あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、 

契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、

わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１　指定訪問看護サービスを提供する事業者について 

事業者名称 株式会社総合医療サポート

代表者氏名 代表取締役　　　仮家　芳彦

本社所在地

（連絡先及び電話番号等） 堺市東区草尾273番2（電話）072－290－7541

法人設立 平成31年　７月

２　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について 

(1) 　事業所の所在地等

事業所名称 （指定事業所名称）訪問看護ステーションいちごの花

介護保険指定

事業所番号 （指定事業所番号） 2766390567

事業所所在地 （事業所所在地）大阪府堺市西区山田２丁目189‐8

連絡先

相談担当者名 （電話）072-290-7541 070-8577-8858

（管理者）関　隆裕　

事業所の通常の

事業の実施地域 大阪府全域

（2）事業の目的及び運営の方針 

事業の目的 1. 訪問看護計画書の作成及び利用者又はその家族への説明

 2. 訪問看護計画書に基づく指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕

3. 訪問看護報告書の作成

運営の方針 事業所が実施する事業は、利用者が要介護（要支援）状態となった場合においても、可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図るものとする。

(3)　事業所窓口の営業日及び営業時間 

営業日 月曜日から金曜日までとする。

土、日、祝日、12月30日から1月3日までを除く

営業時間 午前9時から午後6時までとする。

サービス提供日 月曜日から金曜日までとする。 

土、日、祝日、12月30日から1月3日までを除く

サービス提供時間 午前9時から午後6時までとする。

電話等により24時間常時連絡が可能な体制とする。

（４）事業所の職員体制 

管理者 （管理者）　関　隆裕

職 職務内容 人員数

管理者 1 主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。

2 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。

3 従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 常　勤　1名

看護職員のうち主として計画作成等に従事する者 1 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。

2 主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。

3 利用者へ訪問看護計画を交付します。

4 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。

5 利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。

6 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。

7 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。

8 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。 常　勤　３名以上

管理者含む

看護職員

（看護師・

准看護師） 1 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。

2 訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。 常　勤　３名以上

　管理者含む

事務職員 1 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

 常　勤　１名

３　提供するサービスの内容及び費用について 

(1) 提供するサービスの内容について

サービス区分と種類 サービスの内容

訪問看護計画の作成 主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。

訪問看護の提供 訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。

具体的な訪問看護の内容

①　病状・障害の観察

②　清拭・洗髪等による清潔の保持

③　食事および排泄等日常生活の世話

④　床ずれの予防・処置

⑤　リハビリテーション

⑥　ターミナルケア

⑦　認知症患者の看護

⑧　療養生活や介護方法の指導

⑨　カテーテル等の管理

⑩　その他医師の指示による医療処置

(2) 看護職員の禁止行為

看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

③ 利用者の同居家族に対するサービス提供

④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食

⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護

するため緊急やむを得ない場合を除く）

⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額について

【介護保険】

指定訪問看護ステーションの場合　1割負担

サービス提供時間数

サービス提供時間帯 20分未満 30分未満 30分以上

1時間未満 1時間以上

1時間30分未満

 利用料

 利用者負担額 利用料 利用者

負担額 利用料

 利用者

負担額 利用料 利用者

負担額

昼間

(上段：看護師による場合

下段：准看護師による場合) 3,447円 345円 5,149円 515円 9,052円 905円 12,421円 1,242円

 3,102円 310円 4,634円 463円 8,147円 815円 11,179円 1,118円

早朝・夜間

(上段：看護師による場合

下段：准看護師による場合) 4,309円 431円 6,436円 644円 11,315円 1,132円 15,526円 1,553円

 3,878円 388円 5,792円 579円 10,183円 1,018円 13,974円 1,397円

深夜

(上段：看護師による場合

下段：准看護師による場合) 5,171円 517円 7,723円 772円 13,578円 1,358円 18,632円 1,863円

 4,654円 465円 6,951円 695円 12,220円 1,222円 16,768円 1,677円

指定訪問看護ステーションの場合2割負担 

サービス提供時間数

サービス提供時間帯 20分未満 30分未満 30分以上

1時間未満 1時間以上

1時間30分未満

 利用料 利用者負担額 利用料 利用者

負担額 利用料 利用者

負担額 利用料 利用者

負担額

昼間

(上段：看護師による場合

下段：准看護師による場合) 3,447円 690円 5,149円 1,030円 9,052円 1,810円 12,421円 2,484円

 3,102円 620円 4,634円 926円 8,147円 1,630円 11,179円 2,236円

早朝・夜間

(上段：看護師による場合

下段：准看護師による場合) 4,309円 862円 6,436円 1,288円 11,315円 2,264円 15,526円 3,106円

 3,878円 776円 5,792円 1,158円 10,183円 2,036円 13,974円 2,794円

深夜

(上段：看護師による場合

下段：准看護師による場合) 5,171円 1,034円 7,723円 1,544円 13,578円 2,716円 18,632円 3,726円

 4,654円 930円 6,951円 1,390円 12,220円 2,444円 16,768円 3,354円

提供時間帯名 早朝 夜間 深夜 

時　間　帯 午前6時から

午前8時まで 午後6時から

午後10時まで 午後10時から午前6時まで

サービス提供開始時刻が早朝・夜間の場合は、1回につき所定単位数の100分の25、深夜の場合は、

100分の50に相当する単位が加算されます。

※ 指定訪問看護ステーション・病院又は診療所の場合（加算）

加算 利用料 利用者

負担額 算定回数等

  1割 2割

緊急時訪問看護加算

（訪問看護ステーション） 6,005円 601円 1,202円 1月に1回

特別管理加算(Ⅰ) 5,560円 556円 1,112円 1月に1回

特別管理加算(Ⅱ) 2,780円 278円 556円

ターミナルケア加算 22,240円 2,224円 4,448円 死亡月に1回

初回加算 3,336円 334円 667円 初回のみ

退院時共同指導加算 6,672円 667円 1,334円 1回当たり

看護介護職員連携強化加算 2,780円 278円 556円 1月に1回

複数名訪問看護加算 2,824円 282円 565円 1回当たり(３０分未満)

 4,470円 447円 894円 1回当たり(３０分以上)

長時間訪問看護加算 3,336円 334円 667円 1回当たり

中山間地域等における小規模事業所加算 所定単位数の10/100 左記の１割 左記の２割 1回当たり

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 所定単位数の5/100 左記の１割 左記の２割 1回当たり

サービス提供体制強化加算(Ⅰ) 67円 7円 13円 1回当たり

サービス提供体制強化加算(Ⅱ) 556円 56円 111円 1月に1回

※ 緊急時訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う旨を説明し、同意を得た場合に加算します

※ 特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。→下段のかっこ内に記載しています。)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。

※ ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、 

その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態

にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内に

ご自宅以外で死亡された場合を含む。）に加算します。

その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものとは次のとおりです。

初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。また退院時共同指導料を算定する場合は算定しません。 

※ 退院時共同指導料は入院若しくは入所中の者が退院退所するにあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した後に場合に加算します。また初回加算を算定する場合は算定しません。

※ 看護・介護職員連携強化加算はたん吸引等を行う訪問介護事業所と連携し、利用者に係る計画の作成の支援等を行った場合に加算します。

※ 複数名訪問看護加算は、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算します。

※ 長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間３０分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間３０分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた１時間３０分を超過する部分の利用料は徴収しません。

※ 中山間地域等における小規模事業所加算は、サービスを提供する訪問看護事業所が次の地域にあり、１月当たりの延訪問回数(前年の平均延訪問回数)が１００回以下の事業所である場合に、利用者の同意を得て加算します。なお、当該加算の算定は、緊急時訪問看護加算、特別管理加算及びターミナルケア加算を除いた所定単位数に加算します。

中山間地域等：千早赤阪村の全域、太子町の一部(山田)、能勢町の一部(東郷、田尻、西能勢)

※ 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算は、下記の地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、訪問看護を行った場合に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、通常の事業の実施地域を越える場合の交通費は徴収しません。また、当該加算の算定は、緊急時訪問看護加算、特別管理加算及びターミナルケア加算を除いた所定単位数に加算します。

中山間地域等：千早赤阪村の全域、太子町の一部(山田)、能勢町の一部(東郷、田尻、西能勢)

※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。

当事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者に対して、前年度の月平均で30人以上にサービス提供を行い、当該建物に居住する利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の90/100となります。

同一の建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付高齢者向け住宅又は高齢者専用賃貸住宅に限る。）

※ （利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

４　その他の費用について 

① 交通費 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。

５　利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について 

① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等

 ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。

イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１０日までに利用者あてでお届け（郵送）します。

② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等 

 ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。

(ア)事業者指定口座への振り込み

(イ)現金払い

(ウ)その他の収納

イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。 

６　担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について

利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 担当者　関　隆裕

電話　072-290-7541

※ 担当する看護職員しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。 

７　サービスの提供にあたって 

（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、主治の医師の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします

（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます

（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

８　虐待の防止について 

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者 管理者　関　隆裕

（2） 成年後見制度の利用を支援します。

（3） 苦情解決体制を整備しています。

（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

（5） 介護相談員を受入れます。

（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

９　秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について

 ① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。

② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。

③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

② 個人情報の保護について ① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

10　緊急時の対応方法について 

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

11　事故発生時の対応方法について 

利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名　　日新火災　　　　　　　　　　保険名　　　　事業賠償保険

12　身分証携行義務 

訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

13　心身の状況の把握 

指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

14　居宅介護支援事業者等との連携 

① 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。

③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

15　サービス提供の記録 

① 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。

② 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。

③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

16　衛生管理等

① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

② 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

17　サービス提供に関する相談、苦情について 

(1) 苦情処理の体制及び手順

ア 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

　 ①苦情または相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を 

実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行う。

　　　②管理者は、訪問看護員に事実関係の確認を行う。

　　　③相談担当者は、把握した状況を職員とも検証を行い、時下の対応を決定する。

　　　④対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応

方法を含め結果報告を行う。（時間を要する内容もその旨を翌日までには報告する。）

(2) 苦情申立の窓口 

【事業者の窓口】

所 在 地　堺市西区山田二丁189番8号 

電話番号　０７２－２９０－７５４１

受付時間　９：００～１８：００

  【公的団体の窓口】 

堺市健康福祉局

長寿社会部介護保険課 所 在 地　堺市堺区南瓦町３-１

電話番号　０７２―２２８－７５１３

堺市堺区役所

堺保健福祉総合センター地域福祉課 所 在 地　堺市堺区南瓦町３-１

電話番号　０７２―２２８－７４７７

堺市中区役所

中保健福祉総合センター地域福祉課 所 在 地　堺市中区深井沢町2470-７

電話番号　０７２－２７０－８１９５

堺市西区役所

西保健福祉総合センター地域福祉課 所 在 地　堺市西区鳳東町６-600

電話番号　０７２－２７５－１９１２

堺市南区役所

南保健福祉総合センター地域福祉課 所 在 地　堺市南区桃山台１-１-１

電話番号　０７２－２９０－１８１２

堺市北区役所

北保健福祉総合センター地域福祉課 所 在 地　堺市北区新金岡町５-１-４

電話番号　０７２－２５８－６７７１

堺市美原区役所

美原保健福祉総合センター地域福祉課 所 在 地　堺市美原区黒山167-１

電話番号　０７２－３６３－９３１６

大阪府国民健康保険団体連合会　

介護保険室介護保険課 所 在 地　大阪市中央区常盤町1丁目3番8号　

中央大通FNビル内　11階

電話番号　０６－６９４９－５４１８

この重要事項説明書の説明年月日 令和　　年　 　月　 　　日 

別添内容について、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成24年大阪府条例第115号）」第10条の規定に基づき、利用者に説明を行い、本書2部作成し1部を交付します。 

事業者 所在地 大阪府堺市東区草尾273番地2 

 法人名 株式会社総合医療サポート

 代表者名 代表取締役　　　仮家　芳彦　　　　　　　　　

 所　 在　 地 大阪府堺市西区山田二丁189－8

 事業所名 訪問看護ステーションいちごの花

 説明者氏名 　　　　　　　　　　　

　上記内容の説明を事業者から確かに受けました。 

利用者 住　所

氏　名  

代理人 住　所  

氏　名